מאת ד"ר דני פילק, חבר הנהלה ברופאים לזכויות אדם.

הבריאות הציבורית מתמודדת עם בעיות רציניות ואמיתיות: שחיקת הסל, הפרטה הולכת וגוברת של מימון ההוצאה הלאומית לבריאות, פערים משמעותיים בין מרכז לפריפריה, העדר תשתיות אשפוז וחוסר באנשי מקצוע. ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י) הציגה נייר עמדה ובו מספר הצעות לפתרון הבעיות. בהתאם לחשיבה רפואית נכונה, הנייר מתחיל מאבחון הבעיה ולאחר מכן מוצעת דרך טיפולית. עם זאת, למרות שהר"י מתחקה בנייר העמדה שלה אחר חלק מהתופעות הבעייתיות וסיבותיה, אבחונה אינו שלם.

 המסמך אמנם מצביע על ההוצאה הלאומית על בריאות כנמוכה יחסית למדינות ה-OECD אך הוא אינו מצביע על שתי בעיות מרכזיות לא פחות: שחיקת הסכום המיועד למימון סל הבריאות ב-16 השנים שחלפו מאז חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, והגידול המשמעותי במימון הפרטי של ההוצאה הלאומית לבריאות (מ-25% ב-1995 עד מעל 40% היום), כשלגידול זה תפקיד מרכזי בגידול אי השוויון בנגישות לשרותי בריאות. כמו כן, המסמך של הר"י מתמקד בעיקר ברפואת בתי החולים, תוך התעלמות כמעט מוחלטת מהרפואה הראשונית והשניונית בקהילה, והתעלמות מוחלטת מהרפואה המונעת (מבלי לדבר על התנאים החברתיים המשפיעים על הבריאות, כגון מניעת עוני, תזונה מספיקה, תנאי דיור וכו').

עם זאת, ניתן לומר שמטבע הדברים הר"י, כארגון המייצג את הרופאים, מתמקדת בעיקר בבעיות של המקצוע (אם כי בעיות אלה לעתים קרובות מיוצגות כזהות לבעיות של מערכת הבריאות הציבורית). הבעיה העיקרית עם המסמך של ההסתדרות הרפואית היא ברמת הפתרונות. בצד הצעות חשובות ונכונות כגון תקינה ייעודית, תשלום דיפרנציאלי לרופאים בפריפריה ולעוסקים במקצועות "בסכנת הכחדה", חבילות למשפחות של עובדי בריאות בפריפריה או רעיון ה"full timer" וחיזוק מערך הרפואה בקהילה, מציעה הר"י להכניס את השב"ן (שרותי בריאות נוספים, זאת אומרת שירותים שאינם כלולים בסל וממומנים על ידי ביטוחים משלימים, ביטוחים פרטיים או ישירות על ידי המטופל) לבתי החולים הציבוריים בפריפריה.

דרישה זו, המצטרפת לטביעה ישנה של הר"י לאפשר שר"פ בכל בתי החולים הציבוריים. דרישה זו, הנתמכת גם על ידי סגן שר הבריאות יעקב ליצמן, בנויה על עיקרון שהכנסת מרכיבים של רפואה פרטית למערכת הציבורית תעזור להציל את האחרונה. אולי הגיון זה נובע מהעיקרון החיסוני: הכנסת כמות קטנה של וירוסים מוחלשים או מומתים כדי להרגיל את המערכת החיסונית של הגוף להתמודד עם המחלה עצמה, אך אי אפשר להשליך עיקרון זה מעולם מערכת החיסון לעולם מדיניות הבריאות. הבעיה העיקרית של מערכת הבריאות בישראל היא הפרטתה ההולכת ומתעצמת. כפי שמלמד הניסיון הבינלאומי, מערכות בריאות פרטיות הן יעילות פחות ושוויוניות פחות.

כששיקולים של רווח והפסד הופכים למרכזיים, כששרותי בריאות הופכים לסחורה, הקצאת המשאבים היא בזבזנית ומוטעית (תקורות גבוהות, הקצאת משאבים לתחומים בהם ניתן לעשות רווח קל גם אם הם פחות נחוצים כגון ניתוחים קוסמטיים, הוצאות מיותרות בטכנולוגיה מתוחכמת במקרים בהם אינה נחוצה, הזנחה של רפואה מונעת). כמו כן, כשעול המימון מועבר מהכיס הציבורי לכיס הפרטי, גדל אי השוויון בנגישות לשירותי בריאות, שכן אלה שידם אינה משגת אינם יכולים לרכוש את אותם שירותים. לכן, הכנסת שר"פ ושב"ן למערכת הבריאות הציבורית לא רק שלא יטיבו עם מערכת הבריאות הציבורית אלא יהוו צעד נוסף בחיסולה. העמקת ההפרטה (השב"ן והשר"פ הם רפואה פרטית לכל דבר) משמעותה המשך הפגיעה ברפואה הציבורית.

הפתרונות האמיתיים הם בכיוון ההפוך: לחזק את הרפואה הציבורית ולהחליש את הרפואה הפרטית. איך עושים זאת? החזרת השיעור של ההוצאה הציבורית למימדיה בשנים 1995-1996 על ידי הגדלת המקורות הציבוריים (החזרת המס המקביל, שהרי מדינת ישראל היא אחת המדינות הבודדות בהן קיימת מערכת ציבורית שפוטרת את המעסיקים מחובת המימון שלהם; וגידול מתון במס הבריאות); שיפור משמעותי של תנאי השכר ותנאי העבודה של רופאים במערכת הבריאות, ברוח הצעותיה של הר"י, בדגש על מקצועות פחות מבוקשים ועל הפריפריה; ולא פחות חשוב: הפרדה מוחלטת בין המערכת הציבורית למערכת הפרטית. צריך לשים קץ למצב האבסורדי בו קופות חולים האחראיות לסל הציבורי משווקות ביטוחים פרטיים, בתי חולים ציבוריים מספקים שרותים פרטיים ורופאים עובדים בבוקר בבתי חולים ציבוריים ואחה"צ בבתי חולים פרטיים.

מצב אבסורדי זה גורם לכך שהמערכת הציבורית מסבסדת את המערכת הפרטית, מסבסדת את המטופלים במסגרת השר"פ והשב"ן, מגבירה את אי השוויון ויוצרת מצב מתמיד של ניגוד אינטרסים הפוגע במערכת הבריאות הציבורית. כך, קופות החולים לא יילחמו להרחבת הסל כי זה פוגע בשיווק הביטוחים המשלימים, בתי חולים ציבוריים לא יפעלו להקטנת התורים כי זה פוגע בשר"פ, רופאים לא יבחרו מקצועות כגון ניאו-נתולוגיה כי האופציות לעבוד באופן פרטי מצומצמות. ליד גידול משמעותי במקורות המערכת הציבורית, הפרדה מוחלטת בין המערכת הציבורית לפרטית (כפי שנהוג בקנדה), הכוללת צמצום משמעותי – עד ביטול – של הביטוחים המשלימים, הוצאת השר"פ והשב"ן מכל בתי החולים הציבוריים ואיסור על רופאים וצוות רפואי לעבוד גם במערכת הציבורית וגם בפרטית, היא הדרך הנכונה להציל את מערכת הבריאות הציבורית ולשמור על שוויון בסיסי בנגישות לשרותי בריאות.

לעיון בהצעותיה של הר"י

הכותב הוא חבר הנהלה ברופאים לזכויות אדם ובמרכז אדווה